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__县__镇__村委：
我叫___，男/女，年月日出生，汉族，丈夫/妻子___，男/女，____年__月__日出生，汉族，现均住__县__镇__村_组，因我们夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，瘫痪在床，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。
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